RxSavingsPlus™

Hágase miembro de RxSavingsPlus^SM y comience a ahorrar hoy mismo en el costo de sus medicamentos recetados. Simplemente llene el formulario que aparece abajo e imprima su tarjeta de RxSavingsPlus^SM. Luego úsela en cualquiera de las farmacias participantes y comience a ahorrar cuando compre sus medicamentos.

^*Indica una información requerida.

Género^*

Masculino

Femenino

Primer Nombre^*

Inicial del Segundo

Apellido^*

Dirección de Correo^*

Ciudad^*

Estado^* Seleccione un Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Puerto Rico Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

Código Postal^*

Teléfono

Correo Electrónico^*

Fecha de Cumpleaños^* Mes January February March April May June July August September October November December

 

Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Este NO es un seguro. Los descuentos solamente se encuentran disponibles en las farmacias participantes. Al usar esta tarjeta, usted está de acuerdo en pagar el corto completo de la receta menos cualquier descuento correspondiente. Los ahorros pueden variar entre los medicamentos y las farmacias. Los ahorros se basan en las compras actuales para el año 2008 para todos los programas de descuento de medicamentos administrados por CVS Caremark. El administrador del programa puede obtener cuotas o rebates de los fabricantes y/o farmacias basándose en las compras de los medicamentos recetados. Estas cuotas o rebates pueden ser retenidos por el administrador del programa o compartidos con usted y/o la farmacia. Los reclamos de las recetas a través de este programa no serán elegibles para el reembolso a través de Medicaid, Medicare o cualquier otro programa del gobierno. Este programa no es una garantía de la calidad de los servicios o los productos ofrecidos por los proveedores individuales. Para cancelar su participación en este programa, simplemente desecha su tarjeta de ID y notifique a su farmacia que ya no está participando en el programa. Nosotros no vendemos su información personal. Llame al número gratuito del participante en la parte trasera de su tarjeta de ID para presentar una queja relacionada con la disponibilidad de los descuentos contratados, servicios u otras obligaciones contractuales de este programa.
Nota para Consumidores en Texas: Regulado por el Texas Department of Licensing and Regulation, P.O.Box 12157, Austin, Texas 78711; teléfono 1-800-803-9202 o (512) 463-6599; Sitio en la Red: www.license.state.tx.us/complaint.

Please select the Client associated with this enrollment.

Ask the applicant how they heard about RxSavingsPlus.

If the referring Client is not in the list, simply leave RxSavingsPlus selected.

The Applicant's Gender, First name and Last name are all required for this section.

If their Gender is not obvious, then simply ask them for their "Title". If they respond with "Ms." or "Mrs." please select "Female". If they respond with "Mr.", please select "Male".

The Applicant's full Address (including State, City and 5-digit Zip) are all required for this section.

The Applicant must also provide a valid phone number. Please enter all numerical values for the phone number.

A valid birthday is required from the Applicant for this section.

If the Applicant would like to register an existing card then please fill out this section.

Request the ID Number on the Card from the Applicant and enter it twice within this section.

Also request the "RxGRP" found on the Applicant's card and enter it below.

NOTE: Only valid RxGRP fields are accepted. If the Applicant has an RxGRP that appears invalid, please contact your administrator.